據國家醫保局消息，歷經(jīng)兩年多時(shí)間，全國統一的醫療保障信息平臺已基本建成。目前，醫保信息平臺已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線(xiàn)，有效覆蓋約40萬(wàn)家定點(diǎn)醫療機構、約40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫保服務(wù)。

據介紹，醫保信息平臺涵蓋支付方式、跨省份異地就醫、公共服務(wù)、藥品和醫用耗材招采等14個(gè)子系統，目前已陸續落地應用，可滿(mǎn)足幾百個(gè)統籌區多樣化的業(yè)務(wù)需求。新平臺已經(jīng)在異地就醫結算、支付方式改革、醫保智能監管、藥品集中采購、醫藥價(jià)格監測等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，支撐醫?？鐓^域、跨層級、跨業(yè)務(wù)、跨部門(mén)、跨系統的信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同和服務(wù)融通，實(shí)現醫保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”“一窗辦結”。

目前，各省市也在緊鑼密鼓地布局醫保智能監控系統。近日，山東省醫療保障局發(fā)布《關(guān)于盡快完成省直定點(diǎn)醫藥機構醫保智能監控對接工作的通知》，寧夏醫保智能監控系統也在今年3月正式上線(xiàn)運行。

在這一過(guò)程中，中醫藥領(lǐng)域也將獲得更多的規范和保障，處方用藥等流程化內容將通過(guò)統一渠道接受醫保大數據平臺的數字化監管。在《“十四五”全民醫療保障規劃》中提出，要提升醫保智能監管能力，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。

南京醫科大學(xué)衛生政策研究中心主任陳家應教授在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)指出，醫保智能監控實(shí)際上就是利用現在的大數據的實(shí)時(shí)抓取分析功能，監控每一次診療活動(dòng)，可以及時(shí)發(fā)現問(wèn)題。

在深化醫保平臺改革中，中醫藥將迎來(lái)創(chuàng )新發(fā)展的新機遇。首先，正規的中醫醫療機構納入醫保定點(diǎn)管理，對肅清行業(yè)亂象是重大利好；第二，中醫藥服務(wù)的價(jià)格將更加透明化，價(jià)格調整機制更加合理，為良性市場(chǎng)運轉掃清障礙；第三，中醫醫保支付方式改革，基層醫療機構、中醫醫療聯(lián)合體整體運行更加通暢，服務(wù)能力也將進(jìn)一步提升。去年年底，國家醫療保障局、國家中醫藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫保支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的指導意見(jiàn)》指出：

將符合條件的中醫醫藥機構納入醫保定點(diǎn)

(一)及時(shí)將符合條件的中醫(含中西醫結合、少數民族醫，下同)醫療機構、中藥零售藥店等納入醫保定點(diǎn)協(xié)議管理。按規定將符合條件的提供中醫藥服務(wù)的基層醫療衛生機構和康復醫院、安寧療護中心、護理院以及養老機構內設中醫醫療機構納入醫保定點(diǎn)管理。

(二)及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中醫醫療機構納入異地就醫直接結算定點(diǎn)范圍，提升中醫醫療機構區域輻射力。

(三)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫醫療機構，按規定與統籌地區醫保經(jīng)辦機構簽訂補充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫藥服務(wù)納入醫保支付范圍。

加強中醫藥服務(wù)價(jià)格管理

(四)建立目標導向的中醫服務(wù)價(jià)格項目管理機制，優(yōu)化現有中醫價(jià)格項目，完善新增中醫服務(wù)價(jià)格項目管理政策，豐富中醫價(jià)格項目。對來(lái)源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫傳統技術(shù)以及創(chuàng )新性、經(jīng)濟性?xún)?yōu)勢突出的中醫新技術(shù)，簡(jiǎn)化新增價(jià)格項目審核程序，開(kāi)辟綠色通道。

(五)建立健全靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，及時(shí)開(kāi)展調價(jià)評估，在醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整中重點(diǎn)考慮中醫醫療服務(wù)項目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現勞務(wù)價(jià)值、應用歷史悠久，成本和價(jià)格明顯偏離的中醫醫療服務(wù)項目納入調價(jià)范圍。

(六)公立醫療機構從正規渠道采購中藥飲片，嚴格按照實(shí)際購進(jìn)價(jià)格順加不超25%銷(xiāo)售。非飲片的中藥嚴格按照實(shí)際購進(jìn)價(jià)格“零差率”銷(xiāo)售。中藥飲片的具體范圍以藥品監管部門(mén)的定性為準。公立醫療機構無(wú)法提供中藥飲片實(shí)際采購票據的，可參照本地區社會(huì )藥店購進(jìn)價(jià)格作為監管依據。醫療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。鼓勵將公立醫療機構采購的中藥配方顆粒納入省級醫藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開(kāi)透明。

將適宜的中藥和中醫醫療服務(wù)項目納入醫保支付范圍

(七)按規定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑等納入醫保藥品目錄。將經(jīng)國家談判納入醫保目錄的中成藥配備、使用納入監測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c(diǎn)零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。各地應根據基金承受能力和臨床需要，按程序將符合條件的民族藥、醫療機構中藥制劑和中藥飲片納入本地醫保支付范圍，并建立動(dòng)態(tài)調整機制。將符合《處方管理辦法》和《醫院中藥飲片管理規范》但超出《中華人民共和國藥典》規定常用劑量開(kāi)具的中藥飲片納入醫保支付范圍。

(八)加大對中醫特色優(yōu)勢醫療服務(wù)項目的傾斜力度。鼓勵各地將療效確切、體現中醫特色優(yōu)勢的中醫適宜技術(shù)納入醫保支付范圍。規范使用中醫醫療服務(wù)項目，醫保支付不得設置不合理限制。

(九)注重發(fā)揮中醫藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規范的中醫藥費用按規定納入醫保支付范圍的機制。

完善適合中醫藥特點(diǎn)的支付政策

(十)加強醫?？傤~預算管理，根據中醫醫療機構的特點(diǎn)合理確定總額指標，加大對基層醫療衛生機構開(kāi)展中醫藥服務(wù)的支持力度。對于中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體在總額預算上適當傾斜。

(十一)推進(jìn)中醫醫保支付方式改革。一般中醫醫療服務(wù)項目可繼續按項目付費。探索實(shí)施中醫病種按病種分值付費，遴選中醫病種，合理確定分值，實(shí)施動(dòng)態(tài)調整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍。中醫醫療機構可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費，對已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢。對康復醫療、安寧療護等需長(cháng)期住院治療的中醫優(yōu)勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長(cháng)、風(fēng)險可控、需持續治療的中醫病種，開(kāi)展日間中醫醫療服務(wù)，實(shí)施按病種付費，合理確定付費標準，國家統一制定日間病房的病種目錄。

(十二)支持基層醫療機構提供中醫藥服務(wù)。鼓勵定點(diǎn)中醫醫療機構在其診療范圍內承擔醫保門(mén)診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫療衛生機構開(kāi)展按人頭付費，鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務(wù)，鼓勵中醫醫師和有條件的中醫診所組建團隊開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)。醫保部門(mén)加強協(xié)議管理、完善結算辦法、加強績(jì)效評價(jià)，完善結余留用的激勵政策，鼓勵引導基層醫療衛生機構提供適宜的中醫藥服務(wù)。

(十三)支持建設中醫醫療機構牽頭組建的緊密型醫療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔的支付政策，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)中醫藥醫療資源下沉到基層醫療衛生機構，提升基層中醫藥服務(wù)能力。

產(chǎn)品窗